Zin en onzin over krimpende ziekenhuizen

Veel ziekenhuizen die de afgelopen jaren nieuwbouw hebben gepleegd verkeren financieel in zwaar weer. ‘Te groot en te duur’, zo luidt de vaak gehoorde mening, waarin soms enig leedvermaak lijkt door te klinken. Bestuurders en toezichthouders hadden beter moeten weten, zo vindt menigeen. Ziekenhuizen die nu nog nieuwe plannen ontwikkelen zijn dus gewaarschuwd. Van sommige kanten wordt een krimp van tot bijna 50% voorspeld, waarbij niet altijd duidelijk is hoe die berekening tot stand is gekomen. Tijd voor nuance.

Ziekenhuiszorg groeit

In de recente Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2018 raamt het RIVM een reële groei van de zorg van gemiddeld 2,9% per jaar tot 2040. Daarvan wordt (slechts) een derde verklaard door de demografie en twee derde door andere factoren, voornamelijk voortschrijdende medische wetenschap en technologie en veranderend consumentengedrag. Het aandeel van de medisch specialistische zorg in de totale zorg blijft vrijwel gelijk, wat betekent dat deze zorg ook met gemiddeld 2,9% per jaar groeit. Ware het niet dat die groei begrensd zal worden door hoofdlijnenakkoorden, om te voorkomen dat de curatieve zorg harder groeit dan de economie. Meer dan 1 tot 1,5% zal de groeiruimte dus niet zijn.  Maar dat is nog altijd geen krimp.

Er zijn drie grote bewegingen: verandering in de diagnostiek, vervanging van tweedelijnszorg, verplaatsing van tweedelijnszorg.

De vraag is hoe deze groeiruimte zich vertaalt in de ontwikkeling van capaciteit, productie en investeringen en of dit leidt tot ‘krimp’. Er zijn drie grote bewegingen: verandering in de diagnostiek, vervanging van tweedelijnszorg, verplaatsing van tweedelijnszorg.

Verandering in de diagnostiek

In de diagnostiek zien we in feite een driedeling, die consequenties heeft voor huisvestingscapaciteit en omzet van ziekenhuizen. Een groot deel van het diagnostiekvolume hoeft niet meer binnen de muren van een ziekenhuis te worden ondergebracht. We zien hier landelijk de concentratie en schaalvergroting, niet alleen bij de laboratoria maar ook bij delen van functieonderzoek en beeldvorming. Minder ruimtebeslag dus binnen het ziekenhuis. Het financiële effect is afhankelijk van de keuzes die men maakt (participeren in een gezamenlijk laboratorium, outsourcing). Een ander deel van de diagnostiek verdwijnt naar de patiënt zelf (‘home diagnostics’), in het kader van zelfmonitoring. Dat is dus minder omzet en geen beslag op huisvesting. En het laatste deel, vaak de complexere diagnostiek, raakt steeds meer verweven met het primaire proces, zoals bij een hybride OK. Dat vergt dus extra investeringen en moet intern bij voorkeur daar gehuisvest zijn waar het zorgproces zich afspeelt.

Vervanging van tweedelijnszorg

Bij vervanging van tweedelijnszorg gaat het om twee ontwikkelingen: substitutie en zelfmanagement. Het effect in termen van ‘krimp’ is hetzelfde: geen ruimtebeslag meer in het ziekenhuis en het wegvallen van productie en dus omzet.

Het begrip ‘substitutie’ wordt vaak in meerdere betekenissen gebruikt en de effecten worden nogal eens overschat. In essentie gaat het bij substitutie in zuivere zin om het overhevelen van medisch specialistische zorg naar de huisartsenpraktijk. Deze vorm van substitutie is in de chronische zorg al voor een deel gedaan en de gemaakte landelijke volumeafspraken zijn tot nu toe relatief bescheiden. De zorg die in het ziekenhuis achterblijft betreft meestal complexere patiënten en is doorgaans gemiddeld duurder dan de zorg die wordt gesubstitueerd. Wat voorts vaak wordt vergeten is dat er binnen ziekenhuizen ook sprake is van een soort ‘substitutie’, al heet het dan taakherschikking waarbij nieuwe soorten professionals (nurse practitioner, verpleegkundig specialist) medische handelingen verrichten die vroeger alleen door medisch specialisten werden gedaan.

Bij zelfmanagement gaat de patiënt zelf ‘dokteren’. Als patiënten, met behulp van ICT en ‘wearables’, in staat zijn om zelf hun gezondheid of herstel te monitoren of hun chronische aandoening te managen, dan scheelt dat veel (herhaal)bezoeken aan het ziekenhuis. Er is minder poliruimte nodig, er wordt minder (eenvoudige) diagnostiek gedaan en de omzet daalt dus.

Verplaatsing van tweedelijnszorg

Twee andere ontwikkelingen leiden tot ‘krimpende ziekenhuizen’ in de zin van huisvestingscapaciteit, maar niet noodzakelijkerwijs in de zin van productie, omzet en investeringen: zorg op afstand en zorg in de thuissituatie.

Bij zorg op afstand (tele-medicine) is er direct contact tussen patiënt en specialist, maar bevinden zij zich op een verschillende locatie. Dat kan zijn voor een diagnose, een controle of zelfs voor een interventie. Een mooi voorbeeld is het feit dat met ingang van 1 januari 2018 een tele-consult op dezelfde wijze wordt bekostigd als een herhaalbezoek op de poli. Er zijn geen vierkante meters meer nodig, maar er wordt wel omzet gemaakt. En er moet worden geïnvesteerd in communicatietechnologie.

Er wordt voorts een grote toekomst voorzien in medisch specialistische zorg in de thuissituatie, of dat nu gaat om chemobehandelingen, of om verpleging van kwetsbare oudere patiënten waar een concept als ‘Hospital at Home’ zich op richt. Dergelijke ontwikkelingen betekenen minder huisvestingscapaciteit en meer investeren in ICT voor digitaal contact en monitoring op afstand. Het blijft medisch specialistische zorg en dus productie en omzet, zij het misschien onder een andere betaaltitel.

Ziekenhuizen krimpen en groeien tegelijk

Dat ‘ziekenhuizen krimpen’ is dus waar als het gaat om de benodigde vierkante meters. Investeringen in medische technologie en ICT gaan echter gaandeweg de investeringen in vastgoed overtreffen in impact (zo niet ook in omvang) en hebben door de kortere afschrijvingstermijnen grotere invloed op de exploitatie. De eventuele ‘krimp’ in de productie en omzet ligt genuanceerder: wel bij vervanging van tweedelijnszorg, niet bij verplaatsing daarvan.

De eventuele ‘krimp’ in de productie en omzet ligt genuanceerder: wel bij vervanging van tweedelijnszorg, niet bij verplaatsing daarvan.

Ziekenhuizen die moeten investeren in vaste activa doen er dus goed aan om zich rekenschap te geven van alle factoren die van invloed zijn op de aard en omvang van de medisch specialistische zorg. Per factor moet een inschatting worden gemaakt van het effect op de toekomstige capaciteit, productie en omzet. Zo ontstaat ook een beeld van de aard en omvang van de investeringen en van de gewenste combinatie van ‘bricks’ en ‘clicks’. Daarbij geldt dat een deel van bovengenoemde ontwikkelingen je als ziekenhuis ‘overkomt’, in de zin dat je geen keuze hebt. Voor een ander deel bepaal je zelf wat de visie en ambities zijn, bijvoorbeeld op het gebied van tele-zorg of zorg in de thuissituatie.