Zin en onzin over krimpende ziekenhuizen

Zin en onzin over krimpende ziekenhuizen

Veel ziekenhuizen die de afgelopen jaren nieuwbouw hebben gepleegd verkeren financieel in zwaar weer. ‘Te groot en te duur’, zo luidt de vaak gehoorde mening, waarin soms enig leedvermaak lijkt door te klinken. Bestuurders en toezichthouders hadden beter moeten weten, zo vindt menigeen. Ziekenhuizen die nu nog nieuwe plannen ontwikkelen zijn dus gewaarschuwd. Van sommige kanten wordt een krimp van tot bijna 50% voorspeld, waarbij niet altijd duidelijk is hoe die berekening tot stand is gekomen. Tijd voor nuance.

Ziekenhuiszorg groeit

In de recente Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2018 raamt het RIVM een reële groei van de zorg van gemiddeld 2,9% per jaar tot 2040. Daarvan wordt (slechts) een derde verklaard door de demografie en twee derde door andere factoren, voornamelijk voortschrijdende medische wetenschap en technologie en veranderend consumentengedrag. Het aandeel van de medisch specialistische zorg in de totale zorg blijft vrijwel gelijk, wat betekent dat deze zorg ook met gemiddeld 2,9% per jaar groeit. Ware het niet dat die groei begrensd zal worden door hoofdlijnenakkoorden, om te voorkomen dat de curatieve zorg harder groeit dan de economie. Meer dan 1 tot 1,5% zal de groeiruimte dus niet zijn.  Maar dat is nog altijd geen krimp.

Er zijn drie grote bewegingen: verandering in de diagnostiek, vervanging van tweedelijnszorg, verplaatsing van tweedelijnszorg.

De vraag is hoe deze groeiruimte zich vertaalt in de ontwikkeling van capaciteit, productie en investeringen en of dit leidt tot ‘krimp’. Er zijn drie grote bewegingen: verandering in de diagnostiek, vervanging van tweedelijnszorg, verplaatsing van tweedelijnszorg.

Verandering in de diagnostiek

In de diagnostiek zien we in feite een driedeling, die consequenties heeft voor huisvestingscapaciteit en omzet van ziekenhuizen. Een groot deel van het diagnostiekvolume hoeft niet meer binnen de muren van een ziekenhuis te worden ondergebracht. We zien hier landelijk de concentratie en schaalvergroting, niet alleen bij de laboratoria maar ook bij delen van functieonderzoek en beeldvorming. Minder ruimtebeslag dus binnen het ziekenhuis. Het financiële effect is afhankelijk van de keuzes die men maakt (participeren in een gezamenlijk laboratorium, outsourcing). Een ander deel van de diagnostiek verdwijnt naar de patiënt zelf (‘home diagnostics’), in het kader van zelfmonitoring. Dat is dus minder omzet en geen beslag op huisvesting. En het laatste deel, vaak de complexere diagnostiek, raakt steeds meer verweven met het primaire proces, zoals bij een hybride OK. Dat vergt dus extra investeringen en moet intern bij voorkeur daar gehuisvest zijn waar het zorgproces zich afspeelt.

Vervanging van tweedelijnszorg

Bij vervanging van tweedelijnszorg gaat het om twee ontwikkelingen: substitutie en zelfmanagement. Het effect in termen van ‘krimp’ is hetzelfde: geen ruimtebeslag meer in het ziekenhuis en het wegvallen van productie en dus omzet.

Het begrip ‘substitutie’ wordt vaak in meerdere betekenissen gebruikt en de effecten worden nogal eens overschat. In essentie gaat het bij substitutie in zuivere zin om het overhevelen van medisch specialistische zorg naar de huisartsenpraktijk. Deze vorm van substitutie is in de chronische zorg al voor een deel gedaan en de gemaakte landelijke volumeafspraken zijn tot nu toe relatief bescheiden. De zorg die in het ziekenhuis achterblijft betreft meestal complexere patiënten en is doorgaans gemiddeld duurder dan de zorg die wordt gesubstitueerd. Wat voorts vaak wordt vergeten is dat er binnen ziekenhuizen ook sprake is van een soort ‘substitutie’, al heet het dan taakherschikking waarbij nieuwe soorten professionals (nurse practitioner, verpleegkundig specialist) medische handelingen verrichten die vroeger alleen door medisch specialisten werden gedaan.

Bij zelfmanagement gaat de patiënt zelf ‘dokteren’. Als patiënten, met behulp van ICT en ‘wearables’, in staat zijn om zelf hun gezondheid of herstel te monitoren of hun chronische aandoening te managen, dan scheelt dat veel (herhaal)bezoeken aan het ziekenhuis. Er is minder poliruimte nodig, er wordt minder (eenvoudige) diagnostiek gedaan en de omzet daalt dus.

Verplaatsing van tweedelijnszorg

Twee andere ontwikkelingen leiden tot ‘krimpende ziekenhuizen’ in de zin van huisvestingscapaciteit, maar niet noodzakelijkerwijs in de zin van productie, omzet en investeringen: zorg op afstand en zorg in de thuissituatie.

Bij zorg op afstand (tele-medicine) is er direct contact tussen patiënt en specialist, maar bevinden zij zich op een verschillende locatie. Dat kan zijn voor een diagnose, een controle of zelfs voor een interventie. Een mooi voorbeeld is het feit dat met ingang van 1 januari 2018 een tele-consult op dezelfde wijze wordt bekostigd als een herhaalbezoek op de poli. Er zijn geen vierkante meters meer nodig, maar er wordt wel omzet gemaakt. En er moet worden geïnvesteerd in communicatietechnologie.

Er wordt voorts een grote toekomst voorzien in medisch specialistische zorg in de thuissituatie, of dat nu gaat om chemobehandelingen, of om verpleging van kwetsbare oudere patiënten waar een concept als ‘Hospital at Home’ zich op richt. Dergelijke ontwikkelingen betekenen minder huisvestingscapaciteit en meer investeren in ICT voor digitaal contact en monitoring op afstand. Het blijft medisch specialistische zorg en dus productie en omzet, zij het misschien onder een andere betaaltitel.

Ziekenhuizen krimpen en groeien tegelijk

Dat ‘ziekenhuizen krimpen’ is dus waar als het gaat om de benodigde vierkante meters. Investeringen in medische technologie en ICT gaan echter gaandeweg de investeringen in vastgoed overtreffen in impact (zo niet ook in omvang) en hebben door de kortere afschrijvingstermijnen grotere invloed op de exploitatie. De eventuele ‘krimp’ in de productie en omzet ligt genuanceerder: wel bij vervanging van tweedelijnszorg, niet bij verplaatsing daarvan.

De eventuele ‘krimp’ in de productie en omzet ligt genuanceerder: wel bij vervanging van tweedelijnszorg, niet bij verplaatsing daarvan.

Ziekenhuizen die moeten investeren in vaste activa doen er dus goed aan om zich rekenschap te geven van alle factoren die van invloed zijn op de aard en omvang van de medisch specialistische zorg. Per factor moet een inschatting worden gemaakt van het effect op de toekomstige capaciteit, productie en omzet. Zo ontstaat ook een beeld van de aard en omvang van de investeringen en van de gewenste combinatie van ‘bricks’ en ‘clicks’. Daarbij geldt dat een deel van bovengenoemde ontwikkelingen je als ziekenhuis ‘overkomt’, in de zin dat je geen keuze hebt. Voor een ander deel bepaal je zelf wat de visie en ambities zijn, bijvoorbeeld op het gebied van tele-zorg of zorg in de thuissituatie.

Laboratoria: de macht van het monster wordt digitaal en is nog nooit zo groot geweest.

Laboratoria: de macht van het monster wordt digitaal en is nog nooit zo groot geweest. 

In veel sectoren bestaan vaste strategisch aannames over de werking van de eigen ‘markt’: de zogenaamde sectorlogica. Deze sectorlogica vormt de basis voor de strategie. Soms wordt deze logica echter doorbroken, veelal ingegeven door nieuwe technologische ontwikkelingen, met grote marktverschuivingen tot gevolg. De strategie gaat nog enige tijd uit van de oude sectorlogica, waardoor deze de organisatie precies de verkeerde kant op stuurt.

Sinds jaar en dag is de algemene strategische wijsheid in de laboratoriumwereld dat de partij die de regie heeft over het monster, de sterkste marktpositie heeft.

Laboratoria, zelfstandig en als onderdeel van een ziekenhuis, concurreren steeds feller om de gunst van de zorgconsument. Sinds jaar en dag is de algemene strategische wijsheid dat de partij die de regie heeft over het monster, de sterkste marktpositie heeft. Onder monster wordt hier verstaan bloed, urine of andere lichaamsmaterialen die voor nader onderzoek worden afgenomen en opgestuurd.  De sectorlogica is dat de partij die de regie heeft, ook de laboratoriumtests mag doen, het advies geeft en de relatie opbouwt. Hierdoor neemt de kans toe, zo is de gedachte, dat vaker dezelfde en andere (ziekenhuis- of lab)diensten geleverd kunnen gaan worden. Dit wordt ook wel ‘de macht van het monster’ genoemd.

Laboratoria en ziekenhuizen onderhouden hiervoor grote en kostbare logistieke netwerken van personeel, prikposten en auto’s.

Laboratoria en ziekenhuizen onderhouden hiervoor grote en kostbare logistieke netwerken van personeel, prikposten (monsterafname) en auto’s. Omdat het als een belangrijk marketingkanaal wordt gezien, worden deze verliesgevende bedrijfsactiviteiten voortgezet.

Hotels en taxibedrijven waren overtuigd dat het hebben van vastgoed of een vloot taxi’s strategisch voordeel geeft. De sectorlogica was dat het bezitten van deze assets de basis vormt voor concurrentievoordeel. Partijen als Uber en Airbnb hebben dit doorbroken: juist organisaties zonder deze assets (ook wel exponentiele organisaties genoemd) veroveren de harten van consumenten en marktaandeel.

In de verpleging, verzorging en thuiszorg leefde jarenlang de dominante logica dat cliënten die huishoudelijke hulp afnemen, automatisch ook zwaardere zorg bij dezelfde zorginstelling gaan afnemen (de stepping stone theorie). In de afgelopen jaren hebben veel VVT-organisaties geleerd dat dit meestal niet het geval is. Huishoudelijk hulp bleek helemaal geen strategisch concurrentievoordeel te bieden, integendeel!

Deze dure logistieke infrastructuur is overbodig geworden.

Terug naar de laboratoria en de macht van het monster. Ook hier wordt door nieuwe technologische ontwikkelingen de sectorlogica doorbroken. Zelftesten, lab-on-chip en de mogelijkheid als zorgconsument zelf zeer kleine hoeveelheden monstermateriaal af te nemen (denk bijvoorbeeld aan een vingerprik) zorgen dat de zorgconsument zelf de afname kan doen, de test kan uitvoeren of het microvolume-monster ergens kan afgeven. Priklocaties, afnamepersoneel en auto’s zijn overbodig geworden. De macht van het monster is gebroken.

Door zelftesten, lab-on-a-chip en andere DIY-mogelijkheden transformeert het monster van fysiek naar digitaal. Het monster wordt data.

Dit betekent overigens niet het einde van de macht van het monster. Er gebeurt iets anders, iets disruptiefs. Door zelftesten, lab-on-a-chip en andere DIY-mogelijkheden transformeert het monster van fysiek naar digitaal. Het monster wordt data. En dat opent een geheel nieuw speelveld.

De zorgconsument wil gebruik kunnen maken van betrouwbare zelftesten, hulp bij de interpretatie en advies over de te nemen vervolgstappen. Met de eigen data krijgt de zorgconsument de beschikking over individuele referentiewaarden en tijdsreeksen. Iets wat voorheen onmogelijk was. Het monster kent geen geografische gebondenheid meer, waardoor de zorgconsument wereldwijd kan shoppen. En de gezamenlijke metingen geven als big-data nieuwe inzichten: zowel voor het individu als voor de gehele populatie.

De macht van het monster is niet ten einde, de macht is nog nooit zo groot geweest.

De macht van het monster is niet ten einde, de macht is door de digitalisering nog nooit zo groot geweest. Een nieuwe sectorlogica is geboren. Het is aan de laboratoria en ziekenhuizen om hier snel op in te spelen. De concurrentie komt immers niet langer alleen van de buurman, maar vanuit de hele wereld.

De tijd van grote ziekenhuisgebouwen is voorbij

De tijd van grote ziekenhuisgebouwen is voorbij.

Ziekenhuizen kunnen met minder ruimte toe. Maar minstens zo belangrijk is dat die ruimte anders wordt gebruikt dan nu. En dat gebouwen flexibel te benutten zijn, omdat de medische technologie voortschrijdt, de medische wetenschap met nieuwe inzichten komt, er andere visies komen op organisatie en samenwerking binnen de medische zorg, nieuwe bedrijfsmodellen worden ontwikkeld en de digitalisering doorgaat. Wie plannen voor verbouw of nieuwbouw heeft, zal meerdere scenario’s moeten ontwikkelen.

Lees nu dit artikel uit de Zorgvisie met een aantal Quotes van Bram den Engelsen:

Het hoeft niet meer zo groot – Zorgvisie september 2016

Zes lessen uit het imago-onderzoek ziekenhuizen 2016

Zes lessen uit het imago-onderzoek ziekenhuizen 2016

Is een ruime voldoende goed? Als het aan de NVZ, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, ligt wel. De brancheorganisatie van de ziekenhuizen publiceerde onlangs de resultaten van een landelijk imago-onderzoek en vergeleek de resultaten met eerder onderzoek uit 2013. Wat kan een individueel ziekenhuis hiermee? Zes lessen voor een betere beeldvorming.

bram

Op de site van de NVZ staan alle onderzoeksresultaten overzichtelijk weergegeven en overheerst tevredenheid. Wat op zich begrijpelijk is. Want een 7,4 (gelijk aan de score in 2013) als een gemiddeld rapportcijfer van alle ziekenhuizen is niet slecht, zeker niet vanuit een brancheorganisatie bekeken. Maar een individueel ziekenhuis zou de lat hoger moeten leggen. Zes lessen uit het imago-onderzoek 2016:

  1. Direct contact met de patiënt is het meest bepalend. De eigen ervaring van de patiënt speelt namelijk verreweg de grootste rol bij het beoordelen van de kwaliteit van een ziekenhuis: 52% van de Nederlanders vindt dit zeer belangrijk. Naast de eigen eerdere ervaring spelen vooral de volgende factoren mee: overzicht van ziekenhuiscriteria (36%), oordeel huisarts/verwijzers (34%), ervaring van familie/vrienden/kennissen (31%). Van beduidend minder belang zijn: keurmerken (17%), ranglijsten als AD en Elsevier (16%), het oordeel van de zorgverzekeraar (15%) en sociale media (11%).
  2. Investeer in klantgerichtheid en een persoonlijke benadering. Zo’n 80% van de Nederlanders vindt ziekenhuizen ‘deskundig’ en 75% vindt ziekenhuizen ‘kwalitatief hoogwaardig’. De scores op ‘klantgericht’ (67%) en ‘persoonlijk’ (64%) komen echter lager uit. Daar liggen dus verbeterkansen.
  3. Onderschat de ‘dissatisfiers’ niet. De top 5 van zaken die patiënten belangrijk vinden als het gaat om de kwaliteit van de zorg is een interessante verzameling van factoren die eigenlijk vanzelfsprekend zouden moeten zijn. Het gaat hier om ‘de hygiëne in het ziekenhuis’ (75%), ‘kennis en uitleg over de zorg/behandeling’ (65%), ‘de uitkomst van de behandeling’ (65%), ‘de patiëntveiligheid’ (59%) en de ‘mate van respect en begrip’ (59%). Zorg dus dat de basis op orde is.
  4. Laat patiënten niet wachten. Ten opzichte van 2013 valt op dat wachten, zowel in de zin van wachtlijsten als wachttijden belangrijker is geworden bij de beoordeling van ziekenhuiszorg. Zo vindt 48% korte wachtlijsten en 46% korte wachttijden belangrijk.
  5. Bouw gestaag door aan online informatie. Het onderzoek laat zien dat online informatie in 2016 makkelijker vindbaar (43%) is dan in 2013 (37%), maar dat minder mensen (24% vergeleken met 26% in 2013) er daadwerkelijk gebruik van maken. Toch zegt 44% dat men meer gebruik zou maken van online informatie, als deze meer beschikbaar zou zijn. Ruim 1 op de 3 is overigens bekend met de vergelijkingssites kiesbeter.nl en zorgkaartnederland.nl, 1 op de 10 gebruikt deze sites. Online hoort er gewoon bij in de communicatiemix en vraagt dus om actuele, betrouwbare en vindbare informatie.
  6. Overschat de publiciteit niet. De reputatie van een ziekenhuis is in 2016 voor 34% van de Nederlanders belangrijk bij het vormen van een beeld over de kwaliteit, terwijl dit in 2013 nog 43% was. Positieve berichtgeving in de media heeft een positief effect op de tevredenheid van met name het laatst bezochte ziekenhuis. Negatieve berichtgeving heeft invloed op het beeld van ziekenhuizen, maar nauwelijks op het gedrag. Zo geeft 59% aan kritischer naar ziekenhuiszorg te kijken als gevolg van berichtgeving in de media, heeft 32% een negatiever beeld gekregen, maar zegt slechts 12% een ander ziekenhuis te hebben gekozen.

Het imago-onderzoek dat de NVZ liet uitvoeren bewijst wat ook bekend is uit andere (dienstverlenende) sectoren. Beeldvorming ontstaat vooral door eigen ervaring van de afnemer met de dienstverlening door de aanbieder. Wie zijn beeldvorming wil verbeteren moet dus niet alleen in mediacommunicatie investeren, maar vooral in alle elementen van de dienstverlening die voor de klant merkbaar zijn.

 

Let op het kantelpunt bij fusies

Let op het kantelpunt bij fusies

Het verbod van de ACM voor de beoogde fusie tussen het Albert Schweitzer ziekenhuis en Rivas Zorggroep heeft vooralsnog geen einde gemaakt aan de fusieplannen in de zorg. Niet alleen in de sector ziekenhuizen, maar zeker in een sector als de VVT (verpleging, verzorging, thuiszorg) bestaan vele voornemens tot fusie. Toezichthouders als NZa en ACM hoeven niet bang te zijn om werk verlegen te zitten. Fusietrajecten zijn echter taaie processen, met twee hoofdfasen: ‘verkennen’ en ‘verkopen’. Daartussen ligt het kantelpunt. Wie dat niet in het oog houdt, maakt fouten.

kantelpunt

 

Fusietrajecten zijn echter taaie processen, met twee hoofdfasen: ‘verkennen’ en ‘verkopen’. Daartussen ligt het kantelpunt. Wie dat niet in het oog houdt, maakt fouten.

Verkennen

In de verkenningsfase zijn bestuurders en hun toezichthouders op zoek naar de kansen, risico’s en meerwaarde van een fusie. Het is de tijd van de intensieve dialoog. Van het goede gesprek en van de scherpe analyse. Van de openhartigheid hoe de eigen organisatie er echt voor staat, en van de nieuwsgierigheid naar de positie van de ander. Het is de fase waarin je je mag – en moet –  verbazen, doorvragen, twijfelen, enthousiast raken. In deze fase moet je oppassen om in de ‘verkoopmodus’ te schieten. Door, zonder al te veel acht te slaan op onderzoeken en analyse, de andere partij op voorhand te overtuigen van het eigen gelijk van de fusie. Het is ook de fase waarin de eerste gedachtewisselingen of soms schermutselingen plaatsvinden over besturingsfilosofie, topstructuur en toekomstige bemensing van de Raad van Bestuur. Het is de fase waarin medezeggenschapsorganen informeel worden gepolst, waarin de opstelling van externe stakeholders wordt verkend. Het is de periode waarin meerjarenbegrotingen, en de onderliggende aannames, worden uitgewisseld, en waarin de contouren van de gezamenlijke businesscase en de financierbaarheid daarvan duidelijk worden. Deze fase duurt net zo lang totdat de bestuurders en hun toezichthouders ervan overtuigd zijn dat de fusie strategische meerwaarde biedt en haalbaar is. Als dat duidelijk is en ze dat ook naar elkaar hebben uitgesproken, dan is het kantelpunt daar.

Verkopen

Na het kantelpunt volgt een andere fase, die van het ‘verkopen’. Bestuurders en hun toezichthouders stellen zich als één blok op achter het fusievoornemen en gaan interne adviesorganen en externe toezichthouders en belanghebbenden ervan overtuigen dat de fusie er moet komen. Er is geen ruimte meer om twijfel uit te stralen, het is tijd voor visie, vastberadenheid en overtuigingskracht.

Het gaat mis als bestuurders en/of hun interne toezichthouders het kantelpunt uit het oog verliezen of dat momentum veronachtzamen. Door te denken dat ze zelf kunnen blijven twijfelen tot het laatste moment, in de illusie dat anderen dit niet door hebben. Door onderzoeken op het verkeerde moment te laten uitvoeren. Zoals een due diligence onderzoek, terwijl je zelf nog niet weet of de fusie wel een goed plan is. Due diligence onderzoeken zijn voor bestuurders en hun toezichthouders als het goed is uitsluitend de onderbouwing van wat ze al wisten. Waarbij men zich niet meer uit het veld laat slaan door de toonzetting van een zo’n onderzoek, dat doorgaans vooral de risico’s uitlicht. En dat is ook de professionele rol en verantwoordelijkheid van de uitvoerders van dergelijke onderzoeken. Wie schrikt van de inhoud of toon van een due diligence onderzoek, die heeft in de verkenningsfase niet opgelet.

Uit onze adviespraktijk weten we dat het ‘kantelpunt’ in de praktijk niet zelden wordt veronachtzaamd. Waardoor kansrijke fusies alsnog stuklopen. Of het veel te lang duurt voordat onderkend wordt dat een fusie kansloos is.

Dus, wie tijd en geld wil besparen en fusies zowel wil verkennen als verkopen, die houdt het kantelpunt scherp in de gaten.