Strategische vernieuwing in de zorg: organisaties moeten tweebenig worden

Organisaties in de zorg moeten leren met twee benen te spelen. Door de exploitatie van het bestaande business model en exploratie van nieuwe business modellen strikt te scheiden, neemt de overlevingskans van de organisatie toe, worden de kosten verlaagd en de kwaliteit van zorg verbeterd. De huidige praktijk is vaak dat exploitatie en exploratie door elkaar heen lopen, met als gevolg dat de organisatie struikelt, in plaats van beter te gaan spelen.

Organisaties in de gezondheidzorg staan midden in de tornado van stelselwijzigingen, veranderende maatschappelijke context en continuïteitsvraagstukken. De noodzaak strategisch te vernieuwen is zelden groter geweest dan vandaag de dag. De uitdaging is fundamenteel te veranderen, terwijl de winkel open moet blijven. Geen eenvoudige opgave.

Dit vraagstuk wordt in de literatuur geduid met de term “ambidextrous organisation”. Aan de ene kant moeten organisaties hun huidige middelen en vaardigheden op een efficiënte manier inzetten om op korte termijn resultaten te realiseren (exploitatie). Aan de andere kant is het van belang dat deze organisaties nieuwe kennis en vaardigheden ontwikkelen om daarmee te reageren op veranderingen in de omgeving (re-actief), of om zelf op een proactieve manier verandering te bewerkstelligen (proactief) (exploratie).

“Personeel en management dat wil vernieuwen raakt gefrustreerd, evenals zij die de bestaande business proberen te optimaliseren.”

Het invoeren van deze ambidexterity (tweebenigheid) kan op veel manieren. Door het maken van een aparte afdeling voor innovatie, door periodiek te wisselen van focus (enkele jaren exploiteren, dan exploreren. Iets wat men ziet in de IT-industrie) of in de dagelijkse routine ruimte te bieden aan personeel voor innovatie (zoals medewerkers van Google en 3M tijd krijgen voor eigen innovatieve projecten).

Veel organisatie in de zorg innoveren binnen de bestaande organisatie. Mijn ervaring is dat dit leidt tot verwarring, cultuurconflicten, mislukte veranderingen en gedoe in de gehele organisatie met als gevolg slechtere prestaties op alle vlakken: de exploitatie van het bestaande business model loopt achteruit (verliesgevend) en de innovatie van nieuwe strategieën en business modellen komt niet van de grond (mislukte investeringen). Personeel en management dat wil vernieuwen raakt gefrustreerd, evenals zij die de bestaande business proberen te optimaliseren.

Naar mij mening moeten bestuurders in de zorg veel radicaler hun innovatie vorm geven en tegelijkertijd hun bestaande business optimaliseren. Zij moeten leren echt tweebenig te worden. Dit kan door de strategische vernieuwing en nieuwe business modellen volledig los te koppelen van de dagelijkse operatie. De bestaande organisatie en de mensen die daar werkzaam zijn krijgen de opdracht hun organisatie en business model te optimaliseren. Efficiency en resultaatgericht: inspelend op vandaag de dag. Totaal los van deze bestaande organisatie wordt een nieuwe organisatie gestart. Alleen nog verbonden op het hoogste niveau, de Raad van Bestuur. Deze nieuwe organisatie gedraagt zich als een Start-Up. Met een eigen cultuur, personeel en middelen. Inspelend op overmorgen.

Niet langer struikelen, maar tweebenig de zorg beter maken. Het uitproberen waard!

Ansoff’s groeistrategieën in de langdurige Zorg: er is iets vreemds aan de hand!

Over een strategische denkfout met grote consequenties

De enorme veranderingen in de Langdurige Zorg vragen om fundamentele herziening van de strategie van zorgorganisaties. Veel zorgorganisaties zijn dan ook actief bezig hun strategie opnieuw vorm te geven. De groeistrategieën van Ansoff (Harvard Business Review, 1957!) blijken hiervoor nog steeds relevant te zijn en worden veel gebruikt. U kent het wel: de matrix met aan de ene zijde bestaande en nieuwe producten en aan de andere zijde bestaande en nieuwe markten. Wat leidt tot vier fundamentele groeistrategieën: marktpenetratie, productontwikkeling, marktontwikkeling en diversificatie.

Veel van de gekozen strategieën die ik tegenkom in de Langdurige Zorg zijn te kenmerken als marktpenetratie en productontwikkeling. Of te wel: het verder groeien in een bestaande markt. Meer van hetzelfde. En dit vind ik vreemd. We zijn het er inmiddels allemaal wel over eens dat de markt van de Langdurige Zorg in transitie is. Een ingrijpende en onomkeerbare kanteling van dit complexe systeem in de samenleving. Hoe kan het dan zijn dat zorgorganisaties die markt voor de komende strategieperiode zien als een bestaande markt?

Volgens mij is dit een strategische denkfout. De ‘bestaande’ markt van de Langdurig Zorg is in een rap tempo aan het verdwijnen. De transitie leidt juist tot een ‘nieuwe markt’. En daar horen radicaal andere groeistrategieën bij: die van marktontwikkeling en diversificatie. Met nieuwe doelgroepen, nieuwe behoeften en nieuwe producten. Meer van hetzelfde gaat hier niet helpen. Strategische vernieuwing, innovatie en nieuwe business modellen zijn hier hoog nodig.

Zorg 2020: is er nog wel geld voor zorg en welzijn in de buurt?

De toekomst van de vanuit (semi)publieke middelen gefinancierde zorg en welzijn voor ouderen in de buurt is erg onzeker: is er in 2020 nog wel geld voor zorg en welzijn in de buurt? En wat houdt dit scenario in voor de toekomst van uw organisatie? Een hartenkreet voor het opstarten van meer marketinggeoriënteerde bedrijven voor zorg en welzijn.

Zorg en welzijn in de buurt zal vanaf 1 januari 2015 volledig bekostigd gaan worden door de gemeenten en de zorgverzekeraars. De precieze invulling ligt nu nog bij de politiek, maar in de praktijk hebben de meeste organisaties dit inmiddels verwerkt in hun strategie.

Opvallend daarbij is dat ondanks de forse toename van de behoefte aan hulp van mensen die langer thuis blijven wonen, wat we vanuit de demografische ontwikkelingen mogen verwachten, de meeste organisaties uitgaan van krimp. Met de bijbehorende doemscenario’s. Wat is hier aan de hand?

Het is mijn overtuiging dat organisaties in de ouderenzorg de verkeerde kant opkijken. De blik is gericht op de overheid en de zorgverzekeraars. En wanneer je die kant opkijkt, dan zie je krimp,  verschraling en gebrek aan kwaliteit. Met business modellen en organisatievormen uit het verleden proberen bestuurders deze krimpende markt te verdedigen. Op de korte termijn een verstandige keuze, maar voor de langere termijn erg risicovol.

De werkelijke uitdaging ligt op het ontwikkelen van nieuwe organisaties die niet naar de overheid of verzekeraars kijken voor hun financiering, maar naar de klant zelf. De burger in de straat, of beter geduid: de consument zoals u en ik. Een groeimarkt voor de komende decennia, dat kan ik u verzekeren. Hierop kan niet worden ingespeeld met de huidige op uitvoering en verkoop georiënteerde zorg- en welzijnsorganisatie: organisaties die werken vanuit een business to business paradigma, waarbinnen de cliënt het lijdende voorwerp is. Daar gaat de consument van de toekomst echt niet zijn producten en diensten kopen.

Die nieuwe markt van zorg en welzijn zal een consumentenmarkt worden, met alle dynamiek van dien. Dat vraagt om nieuwe organisaties met nieuwe business modellen. Ingericht vanuit een marketingoriëntatie, met de consument als focuspunt. Niet door merk of organisatievorm gebonden aan de huidige traditionele aanbieders, maar apart ontwikkeld en in de markt gezet.

Of de huidige bestuurders en managers van de ‘traditionele’ aanbieders deze tweeslag weten te maken? Ik weet het niet, maar het is zeker het proberen waard: want het biedt een aantrekkelijk perspectief voor klanten, medewerkers en bestuurders naast het doemscenario van langdurige krimp.

PV naar Zvw leidt tot strategische herpositionering van VVT-aanbieders

De Persoonlijke Verzorging gaat naar de Zorgverzekeringswet. Dat zal vergaande strategische implicaties hebben voor VVT-aanbieders.

Van Rijn heeft de beslissing genomen: PV en VP worden gezamenlijk ondergebracht bij de Zorgverzekeringswet. Verwacht mag worden dat de zorg aan ouderen die vanuit de gemeente wordt bekostigd en door VVT-aanbieders kan worden uitgevoerd, hierdoor erg klein zal zijn. Er is daardoor een veel kleinere financiële prikkel overgebleven om nog generiek actief te zijn in de buurt of wijk. Hierdoor is de WMO voor VVT-aanbieders strategisch een stuk minder aantrekkelijk geworden.

Veel VVT-aanbieders hebben het gemeentelijk domein nadrukkelijk in hun strategie staan. Actief wordt invulling gegeven aan het relatiemanagement met de gemeenten: hoe komen we tot cont(r)acten met die grote hoeveelheid aan gemeenten met verschillende visies en beleid? Wat wordt de positionering en rol in de wijk? Wat kunnen we leveren? Hoe gaan we dat doen?

Dat spel lijkt nu sterk veranderd: is er nog wel strategische meerwaarde te vinden in de relatie met de gemeente? En welke strategische implicaties heeft de uitkomst van deze vraag voor de positionering van VVT-aanbieders?

Het zou mij niet verbazen wanneer een groot deel van de VVT-aanbieders haar strategische blik gaat verleggen naar de huisarts, ziekenhuis en de zorgverzekeraar. Zij worden immers de belangrijkste stakeholders voor de VVT-aanbieders. Een meer medisch georiënteerde positionering van de VVT-aanbieders ligt dan sterk voor de hand. Niet langer een positie in het sociaal domein. Niet langer wonen, welzijn en zorg, maar gewoon ouderenzorg.

Misschien wel zo helder?

‘NVZ: acute basiszorg blijft basisvoorziening in ziekenhuis’

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft haar visie op de ‘acute zorg’ gepubliceerd in navolging van het rapport van Zorgverzekeraars Nederland, dat in het voorjaar gepresenteerd werd. De NVZ trekt in het acute zorg dossier samen op met zorgverzekeraars om in het belang van de patiënt het aanbod van acute zorg zo goed mogelijk te organiseren. Dat betekent dat volgens de NVZ de complexe spoedeisende zorg zo veel mogelijk geconcentreerd kan worden, een beweging die al in gang gezet is. Echter, deze vorm van spoedeisende zorg beslaat 5% van de totale acute zorg. Uit onderzoek, dat in opdracht van de NVZ is gehouden, blijkt dat de overige spoedeisende zorg tot de basiszorg van elk ziekenhuis behoort en belangrijk is om de ziekenhuizen financieel gezond te houden.

In het voorjaar van 2013 is Twynstra Gudde gevraagd om in dit kader onderzoek te doen naar de onderbelichte aspecten van de concentratie en spreiding van de acute zorg. Het onderzoek belicht de betekenis van spoedeisende zorg vanuit het perspectief van patiënten en ziekenhuizen, waarin deskresearch, data-analyse en veldonderzoek gecombineerd zijn. Twynstra Gudde heeft onder andere de economische waarde van een SEH in beeld gebracht en licht geworpen op de belangrijke interne functie van de SEH-artsen en verpleegkundigen en de doelmatigheid van de samenwerking tussen HAP en SEH. Een belangrijke conclusie betreft de verdere concentratie van complexe specialistische spoedstromen, zonder de basis spoedzorg uit de ziekenhuizen weg te halen. Bij de afspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars is het belangrijk ook rekening te houden met regionale verschillen.
Al met al een prestigieuze opdracht voor Twynstra Gudde, waarin zij de NVZ van belangrijke input hebben voorzien voor de discussie rondom het thema ‘acute zorg’. Het opdrachtteam bestond uit Bram den Engelsen (begeleiding en onderzoek), Hein Abeln (begeleiding) en Maret van der Wees (onderzoek).
Links naar meer informatie over de onderzoeksresultaten en de rapporten, zijn hier te vinden:

  • http://medischcontact.artsennet.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht/136935/SEH-nodig-voor-financieel-gezond-ziekenhuis.htm
  • http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/onderwerpen/acute-zorg

Nieuwe bestuurdersziekte steekt de kop op: strategische myopie

Veel organisaties lijden aan strategische bijziendheid, waardoor ze de fundamentele langetermijntrends over het hoofd zien. Dit komt de strategie en de zorg niet ten goede.

De klassieke strategiehorizon in de gezondheidszorg was veelal 5 jaar. Wat opvalt is dat deze steeds korter aan het worden is. Strategieën met een horizon van 3 jaar komen steeds meer voor. Zelf strategische horizonnen van 2 jaar heb ik al gezien.

De reden hiervoor is dat de maatschappij en de zorgsector zo onzeker zijn geworden, dat verder kijken onmogelijk is. Een kortere horizon is onvermijdelijk.

Effect hiervan is dat de organisaties met deze korte horizon beginnen te zwalken en steeds minder in staat zijn toekomstbestendige zorg te leveren. De bijzienheid leidt tot een dagkoers ingegeven door de laatste ontwikkelingen (Rutte 2, Zorgakkoord, Prinsjesdag, Kamervragen, Wethouders, …). Hierdoor wordt de organisatie schichtig en onvoorspelbaar. En juist daardoor minder aantrekkelijk voor medewerkers, samenwerkingspartners en financiers.

Ook worden door de bijziendheid de fundamentele maatschappelijke onderstromen die het toekomstige zorglandschap vormen gemist. Juist door te kijken naar het detail wordt het geheel uit het oog verloren en wordt je verrast: zoals iedereen weet een bekende truc van goochelaars.

Het kiezen van een horizon die juist veel verder ligt, bijvoorbeeld 2020, geeft de ruimte om fundamenteler te kijken.

Het kiezen van een horizon die juist veel verder ligt, bijvoorbeeld 2020, geeft de ruimte om fundamenteler te kijken. Met behulp van scenario’s en futurologen kunnen beelden van deze maatschappelijke onderstromen worden ontdekt. En je strategie daarop enten geeft lange termijn focus en zekerheid. En dit helpt, want de dagelijkse veranderingen kunnen zo beter worden geduid en keuzes kunnen structurele worden gemaakt. Dat geeft iedereen houvast. Belangrijk wanneer de tijden onzeker zijn.

Strategieontwikkeling in tijden van krimp? Leuk!

Nu krimp waarschijnlijker is dan groei voor organisaties in de langdurige zorg, zal de strategieontwikkeling een ander fundament dienen te krijgen. Wat wordt het nieuwe perspectief?

Van groei naar krimp
De forse bezuinigingen en hervormingen in de langdurige zorg hebben grote impact op de strategieontwikkeling van organisaties. Waar tot recent de meeste strategieën nog gestoeld waren op groeiscenario’s en het vergroten van de productie, lijkt dit niet langer mogelijk. Organisaties in de langdurige zorg moeten zich voorbereiden op krimp en het beëindigen of overdragen van activiteiten. Niet langer staat groei centraal in de strategieontwikkeling, maar krimp.

Strategisch instrumentarium past niet langer
Traditioneel is de strategieontwikkeling gericht op het behouden van marktaandeel of liever nog het uitbreiden ervan. En dat in groeiende markten. Nieuwe doelgroepen, nieuwe productmarktcombinaties, uitbreiden van marktposities, vergroten van de eigen organisatie en het aantal cliënten. Veel strategieën in de langdurige zorg waren ook hierop gestoeld. En veel strategische modellen zoals de groeimatrix van Ansoff of de BCG-matrix (met op één as het groeipotentieel) hielpen bij het formuleren hiervan. Maar bij krimp lijkt veel van dit klassiek strategisch instrumentarium niet langer bruikbaar. Een nieuw instrumentarium zal gevonden moeten worden.

Lose-Lose
Naast de problemen op het gebied van de strategische methoden is er nog een groot probleem: groei bood een mooi perspectief voor iedereen die meedeed. Iedereen ging er op vooruit: cliënten, medewerkers, managers, de maatschappij. Misschien ten koste van een collega instellingen, maar meestal was er ruimte genoeg voor iedereen. Win – win! In tijden van krimp is dit perspectief geheel anders: iedereen lijkt er fors op achteruit te gaan de komende tijd. Lose – lose! De focus komt te liggen op manieren van bezuinigen. De moed zakt eenieder in de schoenen.

Transformatie in strategisch denken: vernieuwing centraal
Hoe kunnen we deze negatieve spiraal doorbreken? Ook in het strategisch denken zal mijns inziens een transformatie dienen plaats te vinden. Niet langer zullen groei of krimp centraal moeten staan, maar zal een ander perspectief gekozen dienen te worden. Volgens mij kan vernieuwing het nieuwe fundament onder strategieontwikkeling in tijden van krimp zijn. Vernieuwing biedt een positieve context aan alle deelnemende partijen. Vernieuwing biedt kansen, is optimistisch en geeft energie. Niet langer staan de bezuinigingen centraal, maar de mogelijkheden die de nieuwe budgetten kunnen bieden. Wat is er allemaal wel niet mogelijk! En op dit gebied is veel instrumentarium beschikbaar: innovatie, nieuwe business modellen, creativiteit. Strategieontwikkeling in tijden van krimp? Leuk!

Maken professionals de cliënt niet juist afhankelijk?

Van “Zorgen voor, naar zorgen dat”. Dat is de opgave waar we in de zorgsector en in de maatschappij voor staan. Maar kunnen professionals daarbij eigenlijk wel een rol bij spelen? Misschien moeten organisaties in de zorg zich juist opheffen om de transitie mogelijk te maken.

Ivan Illich schreef in de jaren ’70 over de ‘Disabling Professions’. Kortgezegd zorgen professionals er volgens hem voor dat we als burger, patient of scholier juist minder in staat zijn zelfstandig te zijn. Mensen willen veiligheid, en krijgen politie. Mensen willen leren, en krijgen een school. Mensen willen gezond zijn, en krijgen een dokter of verpleegster. En willen mensen meer leren, gezonder worden of zich veiliger voelen? U begrijpt het al: dan moet er meer politie komen, meer scholen en meer dokters en verpleegsters. We worden steeds afhankelijker.

De enige stap de professionals dan nog kunnen zetten is er een naar achteren. Loslaten, afblijven.

Nu we voor de transitie staan naar eigen kracht, zelf- en samenredzaamheid en eigen regie, komt bij mij de vraag op: kunnen zorgorganisaties, welzijnsinstellingen en overheid daarbij eigenlijk wel helpen? Of is de hulp die ze bieden per definitie afhankelijkheidmakend? Wordt het probleem dan niet juist groter? En moeten we daarom de transitie juist geheel overlaten aan burgerinitiatief?

De enige stap de professionals dan nog kunnen zetten is er een naar achteren. Loslaten, afblijven. En dat zou voor zorgorganisaties, welzijnsinstellingen en overheid betekenen: veel kleiner worden, juist om de transitie te laten slagen. Een nieuw perspectief?

Bestuurders aan zet bij herinrichting ziekenhuiszorg

De inrichting van de ziekenhuiszorg verandert. Er ontstaat consensus over de komst van medisch specialistische netwerken, die samenwerken met centra voor nabije zorg. Maar hoe kom je van blauwdruk naar een werkende praktijk? En waar moeten bestuurders rekening mee houden?

Terwijl de zorgsector langzaam went aan een systeem van gereguleerde marktwerking verschijnen er blauwdrukken die doen denken aan planmatige aanbodsturing. De tekentafels van adviesorganen en onderzoeksinstituten produceren houtskoolschetsen van de inrichting van de ziekenhuiszorg, waarover steeds meer consensus ontstaat. Er komen ‘medisch specialistische netwerken’, die samenwerken met ‘centra voor nabije zorg’.

Wie medisch specialistische netwerken planmatig wil vormen, miskent de praktijk. Die netwerken zullen er wel komen, maar lang niet altijd overeenkomstig de blauwdruk. Ze zullen enerzijds ontstaan door een ingewikkeld proces van samenwerken aan concentratie en spreiding van complexe zorg, en anderzijds, voor het overige – overgrote – deel van de medisch specialistische zorg, door het marktspel van individuele aanbieders.
Bestuurders spelen een sleutelrol bij de nieuwe inrichting van de medisch specialistische zorg. Daarbij moeten ze vier dingen in acht nemen:
1. Samenwerken aan concentratie en spreiding is uiterst complex.
2. Een goed proces ontstaat niet vanzelf.
3. Het gaat niet alleen om samenwerken, maar ook om concurreren.
4. Zonder duidelijke strategie van tevoren word je geen speler, maar speelbal.

1. Samenwerken aan concentratie en spreiding is uiterst complex

Het vraagstuk van concentratie en spreiding van medisch specialistische functies is zeer actueel. Het betreft een belangrijk, maar in volume beperkt deel van de ziekenhuiszorg. Het gaat vooral om behandelingen die een hoge mate van complexiteit hebben en niet zo vaak voorkomen. Er is bijzondere expertise en vaak een bijzondere infrastructuur voor nodig. De dialoog en besluitvorming over concentratie en (landelijke en regionale) spreiding van dergelijke functies blijkt in de praktijk complex, zowel inhoudelijk als relationeel.

Inhoudelijk complex
Hoewel de blauwdrukken stellig zijn, is het in de praktijk inhoudelijk lastig om ze te vertalen in concrete oplossingen. Dat heeft te maken met een aantal, elkaar versterkende, elementen:

  • De medische criteria voor concentratie en spreiding van functies zijn nog in ontwikkeling. Er is nog veel onbekend en wat bekend is, is soms nog omstreden.
  • Er zijn verschillende soorten ziekenhuiszorg: acuut, chronisch, electief, laag complex, hoog complex.
  • De kwaliteitswinst van concentratie en spreiding is niet eenvoudig en eenduidig te bepalen.
  • De discussie raakt aan het bestaansrecht en het concept van het brede basisziekenhuis, zoals we dat in Nederland kennen.
  • Er is nog niet scherp in kaart gebracht welke opnamen en ingrepen niet meer kunnen plaatsvinden als een ziekenhuis niet meer over een SEH of IC beschikt.
  • Ziekenhuizen hebben, mede door de vele wijzigingen in de bekostiging, niet altijd scherp zicht op de aantallen verrichtingen, opbrengsten, kosten en marges.
  • De onderlinge relaties tussen specialismen moeten worden meegenomen, ook om zicht te krijgen op ‘domino-effecten’. Dat geldt te meer omdat steeds meer patiënten meerdere aandoeningen tegelijk hebben en omdat artsen en andere professionals vaker samenwerken in multidisciplinaire teams.
  • Het gaat niet alleen om de verrichtingen die een specialist uitvoert, maar om het gehele traject van diagnose en behandeling en de daarvoor benodigde (ondersteunde) professionals, apparatuur en faciliteiten.
  • De relatie tussen patiëntenzorg, opleiding en onderzoek. Als bepaalde verrichtingen ergens niet meer worden gedaan, kan dat consequenties hebben voor opleiding en onderzoek.
  • De gedane investeringen in huisvesting, inventaris en apparatuur maken verplaatsing of afbouw van capaciteit er uit financieel oogpunt niet eenvoudiger op.
  • De mededingingsrechtelijke aspecten zijn niet altijd duidelijk. Wat mag er wel of niet van de NMa.

Niet alleen inhoudelijk, maar ook relationeel is concentratie en spreiding van ziekenhuiszorg complex:

  • Er zijn vele belanghebbenden bij betrokken: bestuurders, specialisten, patiënten, personeel, verzekeraars, interne toezichthouders, externe toezichthouders (NMa, NZa, IGZ), huisartsen, wetenschappelijke verenigingen, politici en overheidsbestuurders, media.
  • Er spelen meerdere belangen: imago, geld, relatie met andere stakeholders (macht c.q. afhankelijkheid). Daarbij is er een verschil tussen maatschappelijke belangen, belangen van ziekenhuizen, belangen van maatschappen en persoonlijke belangen.
  • Er is niet op voorhand sprake van vertrouwen tussen de verschillende partijen.
  • Meerdere spelers moeten wennen aan een andere invulling van hun rol. Verzekeraars worden opgeroepen om nu echt inhoud te geven aan hun regierol en gebruik te maken van hun inkoopmacht. Ziekenhuizen moeten enerzijds samenwerken in regionale infrastructuren, maar anderzijds concurreren. Traditionele grenzen tussen eerste en tweedelijn vervagen.
  • Groepsdynamiek en soms moeizame persoonlijke relaties dragen bij aan de complexiteit.

Wie zich rekenschap geeft van de inhoudelijke en relationele complexiteit van het thema concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties, gaat anders en met meer nuance en realiteitszin het proces in. Een deel van de inhoudelijke complexiteit laat zich niet op korte termijn oplossen. Maar concentratie en spreiding hoeft ook niet in één keer over de volle breedte bereikt te worden.

2. Een goed proces ontstaat niet vanzelf

Om de complexiteit hanteerbaar te maken schetsen wij hierna een procesaanpak, gebaseerd op onze praktijkervaringen. Deze aanpak doet recht aan de inhoudelijke en relationele complexiteit.

Initiatief nemen
Initiatieven om het vraagstuk van concentratie en spreiding van complexe zorg te bespreken kunnen van verschillende kanten komen. Eén of meerdere ziekenhuizen kunnen het voortouw nemen voor een verkenning. Mits maar duidelijk is dat het hier gaat om kwaliteit te borgen en te voldoen aan eisen van Inspectie of beroepsverenigingen, zijn er op voorhand geen mededingingsrechtelijke bezwaren. Het kan ook zijn dat zorgverzekeraars het initiatief nemen en zich opstellen als regisseur, in het belang van hun verzekerden. Hoewel ze soms ook initiatiefnemers zijn, kunnen politici en lokale en regionale overheidsbestuurders zich beter afzijdig opstellen en terughoudend te zijn in hun uitlatingen. Wat in hun ogen het beste is voor de lokale burger, is lang niet altijd het beste voor de patiënt.

Rond het nemen van het initiatief zoeken partijen elkaar informeel op, wordt er gepolst, worden geesten rijp gemaakt. Daarna komt het echte proces op gang. Dit is geen lineair proces, het kent loops, clashes, vertragingen en iteratiepunten. Door het op te knippen in fasen waarin gemeenschappelijkheid op deelgebieden bereikt moet worden, ontstaat er overzicht voor partijen. Uitgangspunt is dat er niet naar de volgende fase wordt gegaan voordat alle betrokkenen het eens zijn met de deelconclusies van de fase waarin zij op dat moment zitten.

Een gefaseerd proces
We onderscheiden in de praktijk de volgende fasen, waarbij inhoud en interactie en communicatie samengaan:

  • Verkennen. Dit is de eerste gezamenlijke fase. Hierin onderzoeken partijen met elkaar het vraagstuk van regionale concentratie en spreiding. Ziekenhuizen en verzekeraars ontwikkelen een gemeenschappelijke visie op de toekomst van de complexe medisch specialistische zorg in de regio en de relatie met andere vormen van zorg. Die visie dient fact-based te zijn en mede in samenspraak met andere stakeholders tot stand te komen. Partijen krijgen voorts zicht op zowel de eigen ambities en belangen als die van de andere betrokkenen, en op de context waarbinnen die zich manifesteren: wat leeft en speelt er in de regio en welke rol speelt de historie daarbij. Werkconferenties, voorbereid via individuele interviews en onderzoek naar o.a. de ontwikkeling van de zorgvraag, zijn bij de verkenning het geëigende middel.
  • Ontdekken. In deze fase gaat men vooral op zoek naar de quick wins en naar gemeenschappelijke belangen. Kunst is om je daarbij niet van de wijs te laten brengen door schijnbaar onoverbrugbare standpunten. Er wordt gewerkt aan gezamenlijke beelden bij het vraagstuk en de oplossingsrichting. ‘Nieuw denken’ is in deze fase van groot belang. Partijen moeten loskomen van het hier en nu. Het ziekenhuis zoals we dat nu kennen is niet maatgevend voor de toekomst. Tot op zekere hoogte moeten ‘ziekenhuisorganisatie’ en ‘ziekenhuislocatie’ worden losgekoppeld. De ‘eigen’ dokters kunnen ook op ‘andermans’ locatie werken. Het uitgangspunt moet zijn: de juiste behandeling, door de juiste professional, op de juiste plaats en op het juiste moment. Daarbij speelt e-health een steeds grotere rol. Het is verstandig om in deze fase werkgroepen rond deelthema’s te formeren en de resultaten te delen in één of meer bredere werkconferenties.
  • Overeenkomen. In deze fase formuleren partijen gezamenlijke opvattingen over richting en fasering van de concentratie en spreiding. Doel is het maken van afspraken op hoofdlijnen over inhoud en vorm. Uiteraard met inachtneming van juridische kaders. Dit is een fase van rijping, van interne onrust en externe druk, van stapjes vooruit en achteruit. Het niet-besprokene moet bespreekbaar worden gemaakt. Voordat men toe is aan een gezamenlijke werkconferentie zijn doorgaans bilaterale gesprekken en informele contacten nodig.
  • Vormgeven. In deze fase gaan partijen concreet met de inhoud en vorm van de oplossing aan de slag. Vanzelfsprekend doen zich op onderdelen meningsverschillen voor en moet men misschien opnieuw om de tafel. Doel is om te komen tot een werkbare inhoud en passende vorm.
  • Het meeste tempo wordt gemaakt door meerdere projectgroepen te formeren, uiteraard onder één regie.
  • Uitvoeren en monitoren. Nadat de afspraken echt uitgewerkt en geëffectueerd zijn in een tastbaar resultaat, moet dit resultaat overgedragen aan en uitgevoerd worden door de betreffende partijen. Voor de verzekeraars ligt er de rol om die uitvoering te monitoren en waar nodig initiatieven te nemen voor verbetering of vernieuwing.

3. Het gaat niet alleen om samenwerken, maar ook om concurreren

Het vraagstuk van concentratie en spreiding van complexe zorg krijgt momenteel veel aandacht, maar is ‘slechts’ één van de twee sporen die kunnen leiden tot medisch specialistische netwerken. Waar bij concentratie en spreiding samenwerking centraal staat, geldt bij het andere spoor het omgekeerde.

Dat tweede spoor betreft in volume het grootste deel van de medisch specialistische zorg en dat komt tot stand in de context van gereguleerde marktwerking. Waarbij de verzekeraars niet de regisseurs zijn, maar de inkopers en adviseurs van hun verzekerden, op zoek naar onderscheidende kwaliteit en doelmatigheid van individuele aanbieders. Aanbieders van medisch specialistische zorg moeten dan ook strategische keuzes maken wat betreft hun portfolio en positionering. Ze zullen hun zorgaanbod op een onderscheidende manier moeten richten op de zorgvraag van duidelijk gekozen doelgroepen. Ze moeten nadenken over proposities, speerpunten en specialisatie. Sommige aanbieders zullen daarbij kiezen voor schaalvergroting door fusie of overname, mits uit mededingingsoogpunt toegestaan. Ook is denkbaar dat aanbieders hun krachten bundelen rond een bepaalde behandeling, bijvoorbeeld via een joint venture. Het bepalen van de eigen positie in relatie tot regionale centra voor nabije zorg, vormt ook onderdeel van het kiezen van een onderscheidende positionering in het marktspel.

4. Zonder duidelijke strategie van tevoren word je geen speler, maar speelbal

Voor aanbieders van medisch specialistische zorg is het dus schaken op twee borden tegelijk: samenwerken en concurreren. Het vergt bestuurlijke behendigheid én ondernemerschap. Er is echter een gemeenschappelijke noemer. Ziekenhuizen (bestuurders en medisch staf gezamenlijk) moeten inzicht ontwikkelen in hun portfolio, een toekomstvisie hebben en strategische keuzes maken wat betreft hun positionering. Ook zullen ze hun samenwerkingstrategie moeten bepalen. Ze moeten initiëren en pro-acteren in plaats van reageren en balanceren. Dat geldt uiteraard voor het marktspel, maar ook voor het samenwerkingspel. Wie als zorgaanbieder passief en richtingloos het proces van concentratie en spreiding ingaat, die wordt een speelbal van de ontwikkelingen.

Het is dus aan zorgbestuurders om te laten zien dat de tijd van aanbodgestuurde blauwdrukken niet terug hoeft te komen, om de zorg beter te maken. Zorgbestuurders zitten niet aan tekentafels, maar bevinden zich in de maatschappij, in de markt, en in de regio. Ze maken strategische keuzes, gericht op waardecreatie voor hun klanten. En ze doen dat in samenspel met andere zorgaanbieders. Waarbij men soms samen speelt, en soms tegen elkaar speelt. Met steeds een duidelijk doel voor ogen, en op basis van een heldere strategie.