Bestuurders aan zet bij herinrichting ziekenhuiszorg

De inrichting van de ziekenhuiszorg verandert. Er ontstaat consensus over de komst van medisch specialistische netwerken, die samenwerken met centra voor nabije zorg. Maar hoe kom je van blauwdruk naar een werkende praktijk? En waar moeten bestuurders rekening mee houden?

Terwijl de zorgsector langzaam went aan een systeem van gereguleerde marktwerking verschijnen er blauwdrukken die doen denken aan planmatige aanbodsturing. De tekentafels van adviesorganen en onderzoeksinstituten produceren houtskoolschetsen van de inrichting van de ziekenhuiszorg, waarover steeds meer consensus ontstaat. Er komen ‘medisch specialistische netwerken’, die samenwerken met ‘centra voor nabije zorg’.

Wie medisch specialistische netwerken planmatig wil vormen, miskent de praktijk. Die netwerken zullen er wel komen, maar lang niet altijd overeenkomstig de blauwdruk. Ze zullen enerzijds ontstaan door een ingewikkeld proces van samenwerken aan concentratie en spreiding van complexe zorg, en anderzijds, voor het overige – overgrote – deel van de medisch specialistische zorg, door het marktspel van individuele aanbieders.
Bestuurders spelen een sleutelrol bij de nieuwe inrichting van de medisch specialistische zorg. Daarbij moeten ze vier dingen in acht nemen:
1. Samenwerken aan concentratie en spreiding is uiterst complex.
2. Een goed proces ontstaat niet vanzelf.
3. Het gaat niet alleen om samenwerken, maar ook om concurreren.
4. Zonder duidelijke strategie van tevoren word je geen speler, maar speelbal.

1. Samenwerken aan concentratie en spreiding is uiterst complex

Het vraagstuk van concentratie en spreiding van medisch specialistische functies is zeer actueel. Het betreft een belangrijk, maar in volume beperkt deel van de ziekenhuiszorg. Het gaat vooral om behandelingen die een hoge mate van complexiteit hebben en niet zo vaak voorkomen. Er is bijzondere expertise en vaak een bijzondere infrastructuur voor nodig. De dialoog en besluitvorming over concentratie en (landelijke en regionale) spreiding van dergelijke functies blijkt in de praktijk complex, zowel inhoudelijk als relationeel.

Inhoudelijk complex
Hoewel de blauwdrukken stellig zijn, is het in de praktijk inhoudelijk lastig om ze te vertalen in concrete oplossingen. Dat heeft te maken met een aantal, elkaar versterkende, elementen:

  • De medische criteria voor concentratie en spreiding van functies zijn nog in ontwikkeling. Er is nog veel onbekend en wat bekend is, is soms nog omstreden.
  • Er zijn verschillende soorten ziekenhuiszorg: acuut, chronisch, electief, laag complex, hoog complex.
  • De kwaliteitswinst van concentratie en spreiding is niet eenvoudig en eenduidig te bepalen.
  • De discussie raakt aan het bestaansrecht en het concept van het brede basisziekenhuis, zoals we dat in Nederland kennen.
  • Er is nog niet scherp in kaart gebracht welke opnamen en ingrepen niet meer kunnen plaatsvinden als een ziekenhuis niet meer over een SEH of IC beschikt.
  • Ziekenhuizen hebben, mede door de vele wijzigingen in de bekostiging, niet altijd scherp zicht op de aantallen verrichtingen, opbrengsten, kosten en marges.
  • De onderlinge relaties tussen specialismen moeten worden meegenomen, ook om zicht te krijgen op ‘domino-effecten’. Dat geldt te meer omdat steeds meer patiënten meerdere aandoeningen tegelijk hebben en omdat artsen en andere professionals vaker samenwerken in multidisciplinaire teams.
  • Het gaat niet alleen om de verrichtingen die een specialist uitvoert, maar om het gehele traject van diagnose en behandeling en de daarvoor benodigde (ondersteunde) professionals, apparatuur en faciliteiten.
  • De relatie tussen patiëntenzorg, opleiding en onderzoek. Als bepaalde verrichtingen ergens niet meer worden gedaan, kan dat consequenties hebben voor opleiding en onderzoek.
  • De gedane investeringen in huisvesting, inventaris en apparatuur maken verplaatsing of afbouw van capaciteit er uit financieel oogpunt niet eenvoudiger op.
  • De mededingingsrechtelijke aspecten zijn niet altijd duidelijk. Wat mag er wel of niet van de NMa.

Niet alleen inhoudelijk, maar ook relationeel is concentratie en spreiding van ziekenhuiszorg complex:

  • Er zijn vele belanghebbenden bij betrokken: bestuurders, specialisten, patiënten, personeel, verzekeraars, interne toezichthouders, externe toezichthouders (NMa, NZa, IGZ), huisartsen, wetenschappelijke verenigingen, politici en overheidsbestuurders, media.
  • Er spelen meerdere belangen: imago, geld, relatie met andere stakeholders (macht c.q. afhankelijkheid). Daarbij is er een verschil tussen maatschappelijke belangen, belangen van ziekenhuizen, belangen van maatschappen en persoonlijke belangen.
  • Er is niet op voorhand sprake van vertrouwen tussen de verschillende partijen.
  • Meerdere spelers moeten wennen aan een andere invulling van hun rol. Verzekeraars worden opgeroepen om nu echt inhoud te geven aan hun regierol en gebruik te maken van hun inkoopmacht. Ziekenhuizen moeten enerzijds samenwerken in regionale infrastructuren, maar anderzijds concurreren. Traditionele grenzen tussen eerste en tweedelijn vervagen.
  • Groepsdynamiek en soms moeizame persoonlijke relaties dragen bij aan de complexiteit.

Wie zich rekenschap geeft van de inhoudelijke en relationele complexiteit van het thema concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties, gaat anders en met meer nuance en realiteitszin het proces in. Een deel van de inhoudelijke complexiteit laat zich niet op korte termijn oplossen. Maar concentratie en spreiding hoeft ook niet in één keer over de volle breedte bereikt te worden.

2. Een goed proces ontstaat niet vanzelf

Om de complexiteit hanteerbaar te maken schetsen wij hierna een procesaanpak, gebaseerd op onze praktijkervaringen. Deze aanpak doet recht aan de inhoudelijke en relationele complexiteit.

Initiatief nemen
Initiatieven om het vraagstuk van concentratie en spreiding van complexe zorg te bespreken kunnen van verschillende kanten komen. Eén of meerdere ziekenhuizen kunnen het voortouw nemen voor een verkenning. Mits maar duidelijk is dat het hier gaat om kwaliteit te borgen en te voldoen aan eisen van Inspectie of beroepsverenigingen, zijn er op voorhand geen mededingingsrechtelijke bezwaren. Het kan ook zijn dat zorgverzekeraars het initiatief nemen en zich opstellen als regisseur, in het belang van hun verzekerden. Hoewel ze soms ook initiatiefnemers zijn, kunnen politici en lokale en regionale overheidsbestuurders zich beter afzijdig opstellen en terughoudend te zijn in hun uitlatingen. Wat in hun ogen het beste is voor de lokale burger, is lang niet altijd het beste voor de patiënt.

Rond het nemen van het initiatief zoeken partijen elkaar informeel op, wordt er gepolst, worden geesten rijp gemaakt. Daarna komt het echte proces op gang. Dit is geen lineair proces, het kent loops, clashes, vertragingen en iteratiepunten. Door het op te knippen in fasen waarin gemeenschappelijkheid op deelgebieden bereikt moet worden, ontstaat er overzicht voor partijen. Uitgangspunt is dat er niet naar de volgende fase wordt gegaan voordat alle betrokkenen het eens zijn met de deelconclusies van de fase waarin zij op dat moment zitten.

Een gefaseerd proces
We onderscheiden in de praktijk de volgende fasen, waarbij inhoud en interactie en communicatie samengaan:

  • Verkennen. Dit is de eerste gezamenlijke fase. Hierin onderzoeken partijen met elkaar het vraagstuk van regionale concentratie en spreiding. Ziekenhuizen en verzekeraars ontwikkelen een gemeenschappelijke visie op de toekomst van de complexe medisch specialistische zorg in de regio en de relatie met andere vormen van zorg. Die visie dient fact-based te zijn en mede in samenspraak met andere stakeholders tot stand te komen. Partijen krijgen voorts zicht op zowel de eigen ambities en belangen als die van de andere betrokkenen, en op de context waarbinnen die zich manifesteren: wat leeft en speelt er in de regio en welke rol speelt de historie daarbij. Werkconferenties, voorbereid via individuele interviews en onderzoek naar o.a. de ontwikkeling van de zorgvraag, zijn bij de verkenning het geëigende middel.
  • Ontdekken. In deze fase gaat men vooral op zoek naar de quick wins en naar gemeenschappelijke belangen. Kunst is om je daarbij niet van de wijs te laten brengen door schijnbaar onoverbrugbare standpunten. Er wordt gewerkt aan gezamenlijke beelden bij het vraagstuk en de oplossingsrichting. ‘Nieuw denken’ is in deze fase van groot belang. Partijen moeten loskomen van het hier en nu. Het ziekenhuis zoals we dat nu kennen is niet maatgevend voor de toekomst. Tot op zekere hoogte moeten ‘ziekenhuisorganisatie’ en ‘ziekenhuislocatie’ worden losgekoppeld. De ‘eigen’ dokters kunnen ook op ‘andermans’ locatie werken. Het uitgangspunt moet zijn: de juiste behandeling, door de juiste professional, op de juiste plaats en op het juiste moment. Daarbij speelt e-health een steeds grotere rol. Het is verstandig om in deze fase werkgroepen rond deelthema’s te formeren en de resultaten te delen in één of meer bredere werkconferenties.
  • Overeenkomen. In deze fase formuleren partijen gezamenlijke opvattingen over richting en fasering van de concentratie en spreiding. Doel is het maken van afspraken op hoofdlijnen over inhoud en vorm. Uiteraard met inachtneming van juridische kaders. Dit is een fase van rijping, van interne onrust en externe druk, van stapjes vooruit en achteruit. Het niet-besprokene moet bespreekbaar worden gemaakt. Voordat men toe is aan een gezamenlijke werkconferentie zijn doorgaans bilaterale gesprekken en informele contacten nodig.
  • Vormgeven. In deze fase gaan partijen concreet met de inhoud en vorm van de oplossing aan de slag. Vanzelfsprekend doen zich op onderdelen meningsverschillen voor en moet men misschien opnieuw om de tafel. Doel is om te komen tot een werkbare inhoud en passende vorm.
  • Het meeste tempo wordt gemaakt door meerdere projectgroepen te formeren, uiteraard onder één regie.
  • Uitvoeren en monitoren. Nadat de afspraken echt uitgewerkt en geëffectueerd zijn in een tastbaar resultaat, moet dit resultaat overgedragen aan en uitgevoerd worden door de betreffende partijen. Voor de verzekeraars ligt er de rol om die uitvoering te monitoren en waar nodig initiatieven te nemen voor verbetering of vernieuwing.

3. Het gaat niet alleen om samenwerken, maar ook om concurreren

Het vraagstuk van concentratie en spreiding van complexe zorg krijgt momenteel veel aandacht, maar is ‘slechts’ één van de twee sporen die kunnen leiden tot medisch specialistische netwerken. Waar bij concentratie en spreiding samenwerking centraal staat, geldt bij het andere spoor het omgekeerde.

Dat tweede spoor betreft in volume het grootste deel van de medisch specialistische zorg en dat komt tot stand in de context van gereguleerde marktwerking. Waarbij de verzekeraars niet de regisseurs zijn, maar de inkopers en adviseurs van hun verzekerden, op zoek naar onderscheidende kwaliteit en doelmatigheid van individuele aanbieders. Aanbieders van medisch specialistische zorg moeten dan ook strategische keuzes maken wat betreft hun portfolio en positionering. Ze zullen hun zorgaanbod op een onderscheidende manier moeten richten op de zorgvraag van duidelijk gekozen doelgroepen. Ze moeten nadenken over proposities, speerpunten en specialisatie. Sommige aanbieders zullen daarbij kiezen voor schaalvergroting door fusie of overname, mits uit mededingingsoogpunt toegestaan. Ook is denkbaar dat aanbieders hun krachten bundelen rond een bepaalde behandeling, bijvoorbeeld via een joint venture. Het bepalen van de eigen positie in relatie tot regionale centra voor nabije zorg, vormt ook onderdeel van het kiezen van een onderscheidende positionering in het marktspel.

4. Zonder duidelijke strategie van tevoren word je geen speler, maar speelbal

Voor aanbieders van medisch specialistische zorg is het dus schaken op twee borden tegelijk: samenwerken en concurreren. Het vergt bestuurlijke behendigheid én ondernemerschap. Er is echter een gemeenschappelijke noemer. Ziekenhuizen (bestuurders en medisch staf gezamenlijk) moeten inzicht ontwikkelen in hun portfolio, een toekomstvisie hebben en strategische keuzes maken wat betreft hun positionering. Ook zullen ze hun samenwerkingstrategie moeten bepalen. Ze moeten initiëren en pro-acteren in plaats van reageren en balanceren. Dat geldt uiteraard voor het marktspel, maar ook voor het samenwerkingspel. Wie als zorgaanbieder passief en richtingloos het proces van concentratie en spreiding ingaat, die wordt een speelbal van de ontwikkelingen.

Het is dus aan zorgbestuurders om te laten zien dat de tijd van aanbodgestuurde blauwdrukken niet terug hoeft te komen, om de zorg beter te maken. Zorgbestuurders zitten niet aan tekentafels, maar bevinden zich in de maatschappij, in de markt, en in de regio. Ze maken strategische keuzes, gericht op waardecreatie voor hun klanten. En ze doen dat in samenspel met andere zorgaanbieders. Waarbij men soms samen speelt, en soms tegen elkaar speelt. Met steeds een duidelijk doel voor ogen, en op basis van een heldere strategie.